Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 8

Заявление поступило:		Государственная регистрация заключения
	
		брака по согласованию с лицами, вступающими в брак,
	
	личный прием		назначена на	«		»		20		г.	
										
	через Единый портал государственных
		в		ч		 мин.	
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о заключении брака			
№				
от	«		»		20		 г.		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	

		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться
в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния,
для подачи заявления о заключении брака)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:

Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	

о себе:

Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	
								
Место рождения		

Гражданство		
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:		высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Начальное	
		
			Не имею	
		
Место жительства		
Документ,
удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
			,			
				(дата выдачи)		
Семейное
положение
до вступления
в брак
(отметить знаком V)		
			в браке не состоял(а)		разведен(а)		вдовец (вдова)	

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	свидетельство о расторжении брака	

	свидетельство о смерти	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

	 иной документ №		от «		»				г.,	
	
(наименование органа)	

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:		

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию		

«		»		20		 г.		
							(подпись)