АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ГАГАРИНСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ» СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от ___30.09.2025____ № _1962_

Об утверждении порядка создания мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, порядка принятия решения о создании мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области и включения их в реестр и порядка формирования и ведения реестра мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области

В соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации, Градостроительным кодексом Российской Федерации, Федеральными законами от 24.06.1998 № 89-ФЗ «Об отходах производства и потребления», от 06.10.2003        № 131-ФЗ «Об общих принципах местного самоуправления в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.08.2018 № 1039 «Об утверждении Правил обустройства мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов и ведения их реестра», Уставом муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, утвержденным решением Гагаринской окружной Думы от 16.12.2024 № 55, Правилами благоустройства территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, утвержденными решением Гагаринской окружной Думы от 02.07.2025 №175, Администрация муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1.	Утвердить Порядок создания мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области (Приложение № 1).
2.	Утвердить Порядок принятия решения о создании мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области и включения их в реестр (Приложение № 2).
3.	Утвердить Порядок формирования и ведения реестра мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области  (Приложение № 3).
4.	Настоящее постановление подлежит размещению на официальном сайте Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области.
5.	Настоящее постановление вступает в силу со дня подписания.
6.	Контроль исполнения настоящего постановления возложить на первого заместителя Главы муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области.

Глава муниципального образования                                        
«Гагаринский муниципальный округ» 
Смоленской области 		                                                                       В. В. Грунин

Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области
от _30.09.__2025 года № _1962_
ПОРЯДОК
создания мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов
на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области
1.	Общие положения
1.1.	Настоящий Порядок создания мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов (далее – ТКО) на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области (далее - Порядок) устанавливает процедуру определения мест (площадок) накопления ТКО, в том числе крупногабаритных отходов (далее - КГО) на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области.
1.2.	В целях согласования создания места (площадки) накопления ТКО, физическое лицо, юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (далее - Заявитель) подаёт письменную заявку в Администрацию муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области (далее – Администрация) для принятия решения о создании мест (площадок) накопления ТКО и включения их в реестр по форме в соответствии с приложением 1 к настоящему Порядку.
1.3.	Приём заявок осуществляет Администрация, расположенная по адресу: 215010, Смоленская область, Гагаринский муниципальный округ, г. Гагарин, ул. Строителей, д. 8, с последующим передачей заявок в Управление по строительству, жилищно-коммунальному хозяйству и дорожной деятельности Администрации (далее – Управление СЖКХ и ДД).
1.4.	Рассмотрение заявок Заявителей, согласование места (площадки) накопления ТКО осуществляется Управлением СЖКХ и ДД в срок не позднее 30 календарных дней со дня её поступления в Администрацию.
2.	Порядок создания мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов

2.1.	Место (площадка) накопления ТКО определяется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, санитарными нормами и правилами, и визуальным осмотром, произведенным Управлением СЖКХ и ДД, места планируемой установки.
2.2.	Место (площадка) накопления ТКО определяется на земельном участке с учётом возможности подъезда спецтехники, осуществляющей вывоз ТКО, с учётом требований, предусмотренных СанПиН 2.1.2.2645-10 «Санитарно- эпидемиологические требования к условиям проживания в жилых зданиях и помещениях. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы», СанПиН       42-128-4690-88 «Санитарные правила содержания территорий населённых мест», Постановлением Правительства РФ от 31.08.2018 № 1039 «Об утверждении Правил обустройства мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов и ведения их реестра», Правилами благоустройства территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, утвержденными решением Гагаринской окружной Думой решением от 02.07.2025 № 175.
2.3.	В целях оценки заявки на предмет соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения к местам для накопления ТКО, Управление СЖКХ и ДД направляет запрос Территориальный отдел Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Смоленской области, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (далее - надзорный орган).
В случае направления запроса в надзорный орган срок рассмотрения заявки может быть увеличен по решению Управления СЖКХ и ДД до 40 календарных дней, при этом Заявителю не позднее 3 календарных дней со дня принятия такого решения Управлением СЖКХ и ДД направляется соответствующее уведомление.
2.4.	По результатам рассмотрения заявки Управление СЖКХ и ДД принимает решение о согласовании или отказе в согласовании создания места (площадки) накопления ТКО.
2.5.	По результатам обследования территории, в случае согласования места (площадки) накопления ТКО, Управление СЖКХ и ДД составляет акт об определении места (площадки) накопления ТКО в соответствии с приложением 2 к настоящему Порядку.
2.6.	Акт об определении места (площадки) накопления ТКО (далее - Акт) утверждается Начальником Управления СЖКХ и ДД.
2.7.	Утверждённый Акт является основанием для размещения контейнерной площадки на определённом месте для накопления ТКО.
2.8.	Основаниями отказа Управления СЖКХ и ДД в согласовании места (площадки) накопления ТКО являются:
а) несоответствие заявки установленной форме;
б) несоответствие заявленного места (площадки) накопления ТКО требованиям Правил благоустройства территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, требованиям законодательства Российской Федерации в области санитарно- эпидемиологического благополучия населения, иного законодательства Российской Федерации, устанавливающего требования к местам (площадкам) накопления ТКО.
2.9.	О принятом решении Управление СЖКХ и ДД уведомляет Заявителя в срок, установленный пунктами 1.4 и 2.3 настоящего Порядка. В решении об отказе в согласовании создания места (площадки) накопления ТКО в обязательном порядке указывается основание такого отказа.

2.10.	После устранения основания отказа в согласовании создания места для накопления ТКО Заявитель вправе повторно обратиться в Администрацию за согласованием создания места для накопления ТКО в соответствии с настоящим Порядком.

Приложение  1
к Порядку создания мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ»
Смоленской области

Регистрационный № 	
от 	
ЗАЯВКА
о создании места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов
Заявитель		

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)
прошу согласовать место (площадку) накопления ТКО, расположенное (ую) по адресу:

_____________________________________________________________________
                                                            почтовый индекс, почтовый адрес
Даю своё согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке. 

                                                                                                                    ФИО	    м.п.	             (подпись заявителя)

Приложение:
1.	Схема размещения мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов с отражением данных о нахождении мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на карте муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области в масштабе 1:2000 с географическими координатами.
2.	Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов, в том числе сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещённых и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объёма.
3.	Данные об источниках образования твёрдых коммунальных отходов, которые складируются в местах (площадках) накопления твёрдых коммунальных отходов, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, на территории (части территории) муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твёрдые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (площадках) накопления твёрдых коммунальных отходов.
4.	Данные о собственниках мест (площадок) накопления ТКО, содержащие сведения:
для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные.

Приложение 2
к Порядку создания мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ»
Смоленской области

           УТВЕРЖДАЮ
     Начальник Управления СЖКХ и ДД

	

«     »                              202     г.

АКТ № 	
об определении места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области

«	»	20	г.

(место составления)
Я,   (должность, Ф.И.О.)		 Управления СЖКХ и ДД в соответствии с постановлением Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области от __.__.2025 №___ «Об утверждении Порядка создания мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, Порядка принятия решения о создании мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области и включения их в реестр и Порядка формирования и ведения реестра мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области»   и   на   основании   заявления
		, произвел(а) осмотр территории предлагаемого места	накопления		ТКО	по адресу:					                                                           .
На основании принятого решения, определить местом накопления ТКО территорию, расположенную по адресу: 	

					. Предлагаемый размер земельного участка 	м × 	м, площадью 	м2. Приложение: схема территории, на которой определено место накопления ТКО.

                (должность)	                 (подпись)	          (Ф.И.О.)

Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области
от _30.09.__2025 года № _1962_
Порядок
принятия решения о создании мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области
и включения их в реестр

1.	Управлением по строительству, жилищно-коммунальному хозяйству и дорожной деятельности Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области (далее – Управление СЖКХ и ДД) для принятия решения о создании мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов (далее - ТКО) и включения их в реестр осуществляет рассмотрение вопросов, касающихся определения мест накопления ТКО на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской, принятия решения о согласовании создания мест (площадок) накопления ТКО и включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в реестр.
2.	В своей деятельности Управление СЖКХ и ДД руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Уставом муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, утвержденным решением Гагаринской окружной Думы от 16.12.2024 г. №55, Правилами благоустройства территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области», утвержденными решением Гагаринской окружной Думой решением от 02.07.2025 № 175, а также настоящим Положением.
3.	Управлением СЖКХ и ДД в соответствии с возложенными на него задачами выполняет следующие функции:
3.1.	Рассмотрение заявлений и обращений граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей по вопросу согласования создания мест (площадок) накопления ТКО и включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в реестр.
3.2.	Организация в случае необходимости выездов на предполагаемые места накопления ТКО с целью их дальнейшего согласования.
3.3.	Направление запросов в Территориальный отдел Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Смоленской области.
3.4.	Внесение предложений, направленных на определение мест (площадок) для накопления ТКО; создание мест (площадок) накопления ТКО.
3.5.	Принятие решений о согласовании (либо отказе в согласовании) создания мест (площадок) накопления ТКО и включении (либо об отказе во включении) сведений о месте (площадке) накопления ТКО в реестр.
3.6.	Уведомление Заявителя о принятом решении.
4.	Для обеспечения своей работы Управление СЖКХ и ДД имеет право привлекать к работе специалистов других организаций, предприятий, служб, учреждений, не являющихся сотрудниками Управления СЖКХ и ДД.
5.	Решение о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО и включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в реестр, а так же самостоятельное создание мест (площадок) накопления ТКО оформляются актом об определении места накопления ТКО и утверждается начальником Управления СЖКХ и ДД.
6.	Рассмотрение заявок, осмотр территорий существующих и предлагаемых мест (площадок) накопления ТКО, оформление актов об определении места (площадки) накопления ТКО, а также ведение реестра мест (площадок) накопления ТКО на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, подготовка и отправка уведомлений Заявителям о принятых решениях Управления СЖКХ и ДД возлагается на специалиста отдела дорожной деятельности и благоустройства Управления СЖКХ и ДД.

Приложение 3
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области
от _30.09.__2025 года № _1962_
Порядок
формирования и ведения реестра мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории
муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области

1.1.	Уполномоченным органом по формированию и ведению реестра мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов (далее - ТКО) на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области (далее - Реестр) является Управление по строительству, жилищно-коммунальному хозяйству и дорожной деятельности Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области (далее – Управление СЖКХ и ДД).
1.2.	Реестр представляет собой базу данных о местах (площадках) накопления ТКО и ведётся на бумажном носителе и в электронном виде.
1.3.	Реестр формируется и ведётся на основании решений (актов) Управления СЖКХ и ДД об определении (создании) мест (площадок) накопления ТКО. Утверждение начальником Управления СЖКХ и ДД акта об определении (создании) мест (площадок) накопления ТКО является основанием для включения сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр.
1.4.	Реестр ведётся на государственном языке Российской Федерации.
2.	В соответствии с пунктом 5 статьи 13.4 Федерального закона от 24 июня 1998 г. № 89-ФЗ «Об отходах производства и потребления» Реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области включает в себя следующие разделы:
2.1.	Данные о нахождении мест (площадок) накопления ТКО, в том числе:
сведения об адресе и (или) географических координатах мест (площадок) накопления ТКО;
схему размещения мест (площадок) накопления ТКО с отражением данных о нахождении мест (площадок) накопления ТКО на карте муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области в масштабе 1:2000.
2.2.	Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления ТКО, в том числе сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещённых и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объёма.
Информация о планируемых к размещению контейнерах определяется Управлением СЖКХ и ДД с учётом предложений регионального оператора по обращению с ТКО, в зоне деятельности которого размещаются места (площадки) накопления ТКО.
2.3.	Данные о собственниках мест (площадок) накопления ТКО, содержащие сведения:
для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные.
2.4.	Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в местах (на площадках) накопления ТКО, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления ТКО.
3.	Сведения в Реестр вносятся Управлением СЖКХ и ДД в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения о внесении в него сведений о создании места (площадки) накопления ТКО.
4.	В течение 10 рабочих дней со дня внесения в Реестр сведений о создании места (площадки) накопления ТКО такие сведения размещаются Управлением СЖКХ и ДД на официальном сайте Администрации муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. Указанные сведения должны быть доступны для ознакомления неограниченному кругу лиц без взимания платы.
5.	В случае если место (площадка) накопления ТКО создано Управлением СЖКХ и ДД (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев, когда такая обязанность лежит на других лицах) в соответствии с пунктами 2.1 и 2.2 Порядка создания мест накопления ТКО на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, сведения о таком месте (площадке) накопления ТКО подлежат включению Управлением СЖКХ и ДД в Реестр в срок не позднее 3 рабочих дней со дня принятия решения о его создании.
6.	В случае если место (площадка) накопления ТКО создано заявителем, заявитель не позднее 30 дней со дня начала его использования направляет в Управление СЖКХ и ДД заявку о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр по форме в соответствии с приложением к настоящему Порядку.

7.	Рассмотрение заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр осуществляется Управлением СЖКХ и ДД в течение 30 дней со дня её получения и регистрации.
Регистрация заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр осуществляется Управлением СЖКХ и ДД в течении 3 дней со дня её получения.
8.	По результатам рассмотрения заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр Управление СЖКХ и ДД принимает решение о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр или об отказе во включении таких сведений в Реестр.
9.	Решение об отказе во включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр принимается в следующих случаях:
а) несоответствие заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр установленной форме;
б) наличие в заявке о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр недостоверной информации;
в) отсутствие согласования уполномоченным органом создания места (площадки) накопления ТКО.
10.	В решении об отказе во включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр в обязательном порядке указывается основание такого отказа.
11.	Управление СЖКХ и ДД уведомляет Заявителя о принятом Управлением СЖКХ и ДД решении в течение 3 рабочих дней со дня его принятия.
12.	После устранения оснований отказа, Заявитель вправе повторно обратиться в Управление СЖКХ и ДД с заявкой о включении сведений о месте (площадке) накопления ТКО в Реестр. Заявка, поступившая в Управление СЖКХ и ДД, повторно рассматривается Управлением СЖКХ и ДД в соответствии с настоящим Порядком.
13.	Заявитель обязан сообщать в Управление СЖКХ и ДД о любых изменениях сведений, содержащихся в Реестре, в срок не позднее 5 рабочих дней со дня наступления таких изменений путём направления соответствующего извещения на бумажном носителе.
14.	Контроль исполнения мероприятий по созданию и ведению Реестра обеспечивает начальник Управления СЖКХ и ДД.

Приложение

к Порядку формирования и ведения реестра мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области

Регистрационный № 	
от 	
ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области
Заявитель (данные о  собственнике  места  (площадки)  накопления  ТКО)

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)
прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов, расположенном по адресу:

почтовый индекс, почтовый адрес

Географические координаты:		
Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО: покрытие:		 площадь:	 количество размещённых и планируемых к размещению контейнеров и
бункеров с указанием их объёма:

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО:

(сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) муниципального образования «Гагаринский муниципальный округ» Смоленской области, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО)

К заявке прилагается схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба 1:2000.

Заявитель:
Даю своё согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке. 

ФИО	         (подпись заявителя)
м.п.